Nennung NKC 2010

Bitte beachten Sie, dass bis auf die grau bezeichneten alle Felder ausgefüllt werden müssen
um eine korrekte Bearbeitung zu gewährleisten.

Ich habe einen gültigen DMV-Mitgliedsausweis,
ADAC-Clubsportausweis oder eine NAVC-Lizenz mit der Nr.

 
Ich benötige eine Tageslizenz, Kosten 7 Euro
  ja

Ich bin Serienteilnehmer

  ja

Ich bin Gaststarter, Kosten 12 Euro

  ja
Name:

Vorname:
 
Geburtsdatum:
 
Straße / Haus-Nr.:
 
Postleitzahl:
 
Wohnort:
 
Tel-Nr:
 
FAX-Nr:
 
eMail:
 

Bitte zutreffende Klasse wählen:


Bitte Veranstaltung wählen:

Das Startgeld in Höhe von 85,--€
oder Startgeld alle Veranstaltungen bei Zahlung bis 28.02. 460,--€

+ ggf. Gaststartgebühr von 12,--€
+ ggf. Tageslizenz von 7,--€
zahle ich:

Bei Barzahlung vor Ort müssen wir leider eine Bearbeitungsgebühr von 14 Euro erheben.

per Überweisung Bar
Volksbank Peine
BLZ 252 600 10
Kto.: 620 872 000
 
     
Das NKC Reglement ist mir bekannt und ich erkenne es mit Abgabe meiner Nennung vorbehaltlos an
 
Die Haftungsverzichtserklärung ist mir bekannt und ich erkenne sie mit Abgabe meiner Nennung vorbehaltlos an